El feto fue intervenido al nacer ante el riesgo de una obstrucción traqueal diagnosticada por el servicio de Medicina Fetal
Más de medio centenar de profesionales pertenecientes a una decena de servicios del Hospital Materno Infantil han participado en la intervención intraútero 'Exit'. Se trata de un caso real llevado a cabo en los quirófanos de Ginecología y Obstetricia del centro sanitario que ha supuesto la coordinación de numerosos profesionales de todas las categorías sanitarias para llevar a buen término una operación intraútero de un feto con sospecha de obstrucción de la vía aérea pulmonar.
El caso, pionero en la provincia, ha supuesto la planificación minuciosa de numerosos servicios del centro sanitario, perteneciente al complejo del Hospital Regional Universitario de Málaga. La peculiaridad del mismo residía en la necesaria coordinación de diferentes servicios ante la incertidumbre de diagnóstico del feto, de 36 semanas, puesto que los estudios de imagen fetal sugerían una obstrucción traqueal, una patología que tras el nacimiento podría conducir a la muerte si no era corregida en los primeros momentos de vida del recién nacido.
Dado que el Hospital Materno Infantil es centro de referencia en la provincia para embarazos de alto riesgo y partos complejos, desde la Unidad de Medicina fetal se hizo una valoración y seguimiento del embarazo. Una vez hubo alcanzado una edad de gestación suficiente para la madurez del feto, los profesionales abordaron una cesárea programada en quirófano con la planificación in situ de asistencia al recién nacido.
Ante la sospecha de que el recién nacido contase con una obstrucción de la vía aérea, según los resultados de las ecografías de alta resolución, el servicio de Ginecología y Obstetricia planteó al resto de servicios un abordaje transversal dada la incertidumbre del estado del feto una vez naciese.
Para ello, durante quince días, profesionales de las áreas de Neonatología, Anestesia obstétrica y pediátrica, UCIP, otorrinolaringología pediátrica, neumología pediátrica, cirugía cardiovascular, radiología, cirugía pediátrica, enfermería y la Unidad de Formación, bajo la coordinación del servicio de Ginecología y Obstetricia (coordinado de forma técnica por Isidoro Narbona), trabajaron de forma conjunta para panificar el nacimiento con la previsión de hasta 4 escenarios diferentes.
Todos los equipos planificaron su hoja de ruta, que formaba parte a su vez de un gran cronograma teórico -organizado en sesiones conjuntas- y práctico llevado a cabo de forma coordinada en días previos - tanto en quirófano con el simulador obstétrico Victoria- para que cualquiera de los escenarios que podían plantearse no quedasen en manos de la improvisación.
Escenarios
Los profesionales del servicio de Ginecología y Obstetricia del centro, tanto facultativos como matronas y enfermería, planificaron la cesárea, de alta complejidad, en los quirófanos de la unidad. "Tanto la cesárea como el feto presentaban riesgo. Todo lo que sabíamos era que necesitaría un abordaje inmediato antes incluso del clampaje del cordón umbilical, para que el bebé se oxigenara a través del cordón manteniendo la función placentaria, puesto que la sospecha de estenosis de la tráquea no sabíamos si podría impedir que el bebe respirara por sí mismo", explica el jefe de servicio Jesús Jiménez. Ante esta situación, se había previsto que los neonatólogos procedieran en el momento de la cesárea a la intubación ante el riesgo de que el recién nacido no pudiera respirar por la obstrucción traqueal.
Los anestesistas que atendieron a la gestante tuvieron un papel trascendental puesto que era necesario asegurar una correcta perfusión uterina. Así, el anestesista David Méndez cuenta que para ello se utilizaron fármacos vasoactivos. "Además era necesaria una relajación uterina que evitara un desprendimiento placentario de forma que el recién nacido pudiera ser intervenido utilizando la circulación sanguínea de la placenta para conseguir una adecuada perfusión sanguínea y oxigenación de la sangre. También era necesario utilizar fármacos que atravesaran la barrera placentaria para anestesiar al recién nacido de cara a los procedimientos que se iban a realizar", agrega.
Una vez el feto fuese colocado sobre la madre, antes del clampaje del cordón, los neonatólogos debían intervenir intubando al feto tras asegurar con un ecógrafo de quirófano el correcto ritmo cardiaco fetal. Si la intubación no fuera posible, a continuación, manteniendo la circulación placentaria intraútero, la sección de Neumopediatría realizaría una broncoscopia flexible, por abordaje nasal, para visualizar y diagnosticar la posible anomalía congénita de la vía aérea así como para realizar intubación guiada con broncoscopio. Si no fuera posible, el servicio de Otorrinolaringología intentaría una traqueostomía para permeabilizar la vía aérea.
El responsable de esta área, Francisco Hernández, explica que se trata de un procedimiento quirúrgico de acceso a la tráquea a través de una disección cervical para abrirla y colocar una cánula que permitiera ventilar al niño para su reanimación. "En nuestro caso existían varios hándicaps: el reducido tamaño del campo quirúrgico, realizarla en posición sentado en el útero de la madre y el escaso tiempo disponible, unos 3 minutos. El mayor problema, sin embargo, era que la anomalía de la vía respiratoria y el nivel de afectación de la tráquea impidieran que se pudiera realizar la traqueotomía. En este caso daríamos paso al siguiente equipo".
El siguiente equipo preparado era el de cirugía cardiovascular y la enfermería perfusionista. Así, el jefe de servicio de Cirugía Cardiovacular del complejo, Enrique Ruiz, señala que su entrada en el proceso se situaba en si las técnicas que conducían a la obtención de acceso a la vía aérea del niño fallaban o se hacían imposibles por la anatomía. "Dos de nuestros cirujanos realizarían una pequeña incisión a nivel del lado derecho del cuello, para proceder a la implantación de una técnica de soporte denominada ECMO, en la que se provee al paciente de una función extracorpórea de corazón y de pulmón. Es algo que ya hemos realizado en muchos pacientes con buenos resultados, aunque este caso sería el primero en el que sin sacar al niño del útero de la madre, se haría esta cirugía. Esto permitiría asegurar la correcta oxigenación del paciente, dando unos días de soporte para planificar posibles soluciones posteriores".
Si el uso de ECMO -oxigenación extracorpórea- quedaba descartado, el siguiente equipo que tenía previsto intervenir, como última opción, era el de cirugía pediátrica. Así, el cirujano infantil Rafael Parrado, explica que la sección de Cirugía Torácica Pediátrica trataría de obtener un acceso aéreo si Neonatología, Neumología y Otorrinolaringología no lo lograban. Para ello, los anestesistas pediátricos aguardaban la señal de este equipo, también en quirófano.
Al igual que estos últimos, la enfermería de quirófano de pediatría había previsto una planificación en previsión de complicaciones en varias secuencias en caso de la imposibilidad de intubación del recién nacido. Así, la supervisora Susana Bernal explica que se organizó el soporte a Neumología para la realización de una broncoscopia de urgencia en una primera secuencia, se planteó con otorrinolaringología el material estéril si era necesario hacer una traqueotomía de urgencia en una posterior secuencia por fallo de las previas y prepararon el montaje de ECMO en coordinación con el cirujano cardiovascular y los perfusionistas ante la posibilidad de elección de circulación extracorpórea e intervención posterior y conservación anatómica de la vía aérea. "Paralelamente, planificamos material necesario para acceso quirúrgico de los cirujanos pediátricos, en búsqueda del mismo fin reparador de la vía aérea", agrega.
Finalmente y, a pesar de la planificación y coordinación de los equipos, no fue necesario que estos interviniesen, aunque todos ellos estaban preparados y equipados en quirófano y en la antesala de quirófano. El feto nació tal y como estaba previsto mediante cesárea y los neonatólogos realizaron una ecografía de corazón con el recién nacido aún sobre su madre y conectado a ella por el cordón umbilical. Tras comprobar que el ritmo cardiaco era el correcto, los neonatólogos Reyes Roldán y José David Martínez procedieron a la intubación.
"Los neonatólogos atendemos a los recién nacidos al nacer. En este caso en el que había una malformación de la vía aérea, el procedimiento realizado nos permitió asegurar la vía aérea intubando con la tranquilidad de que al bebé le llega la sangre oxigenada a través de la circulación placentaria. Además, estaba preparado un equipo completo de personas entrenadas en la reanimación neonatal por si había dificultades en el procedimiento”, agrega Reyes Roldán, que logró intubar al recién nacido. Una vez realizado, se separó de la madre con el clamplaje del cordón y se siguieron los pasos habituales en la cesárea sin que se produjeran incidencias.
Cinco días después y tras las pruebas pertinentes a cargo de Neonatología, donde estuvo ingresado para seguimiento, y por Neumopediatría -se le realizó una fibrobroncoscopia una vez extubado para confirmar que no existía tal obstrucción-, el menor recibió el alta hospitalaria junto a su madre.
Esta asegura que conocía todos los posibles escenarios. "Semanas anteriores había estado en negación, no quería tocar la ropa de mi bebé. Tampoco preparar la maleta del hospital, algo que las futuras mamás hacen con tanta ilusión, a mí me aterraba. Dos semanas antes mi ginecólogo, el doctor Narbona, me dijo que iban a desplegar todos los medios disponibles para asegurarse que mi bebé y yo ese día saliéramos del quirófano con vida. Jamás me había imaginado que cuando me hablaron de desplegar medios, tantos profesionales se iban a volcar en mi caso. El cariño y el calor humano que me han transmitido desde la primera cita ha sido crucial en muchos momentos, jamás habrá palabras suficientes para agradecer a todo el equipo médico y enfermeras y especialistas que han hecho posible que mi hijo y yo estemos juntos".
Para el responsable de Ginecología y Obstetricia del Hospital Regional Universitario de Málaga, Jesús Jiménez, el procedimiento 'Exit' ha supuesto un reto como profesionales dedicados al cuidado de la madre y su recién nacido, "puesto que este caso nos hacía sospechar una malformación que ponía en riesgo al bebe. Asimismo, ha sido una oportunidad de ser capaces de poner en orden y de acuerdo de forma secuencial y programada a un grupo excepcional de profesionales de los todos los niveles de nuestro hospital. Y por último una inmensa alegría de haber conseguido que nuestro trabajo de días en la programación del evento 'Exit' haya conseguido un bebé en perfecto estado y una madre feliz", concluye.